Awake surgery: operare nel palazzo della mente
Immaginiamo di poterci muovere tra le aree del nostro cervello come fossero stanze tutte tra loro collegate da passaggi talvolta non visibili ma obbligati. Cosa accadrebbe se venisse portato via un qualche elemento chiave al medesimo tempo potenzialmente dannoso ma fondamentale per l’apertura di una di queste stanze e di quelle ad essa collegate?
Il tentativo di preservare la funzionalità del palazzo della nostra mente, seguendo il principio del rapporto rischi-benefici, è rappresentato dall’awake surgery. Si tratta di una procedura che consiste nella rimozione chirurgica di tumori cerebrali di basso grado, operando il paziente mentre questi, in uno stato di veglia, svolge dei compiti. Nella procedura standard, per evitare la rimozione di elementi fondamentali per un corretto funzionamento cognitivo, intraoperatoriamente viene utilizzata una tecnica di stimolazione cerebrale diretta, direct electric stimulation (DES). Tale stimolazione può “spegnere” momentaneamente determinate funzioni cognitive a seconda dei siti che vengono stimolati tracciando così una mappa dei siti che sono indispensabili per quelle funzioni e che di conseguenza non possono essere asportati. Tuttavia, un grande limite è che l’assenza di alterazioni funzionali temporanee in un sito può avere molteplici cause e non garantisce che la sua asportazione non causi un danno funzionale (Sanai, Mirzadeh, & Berger, 2008).
Al fine di superare questo limite, nel 2016, Skrap, Marin, Ius, Fabbro, e Tomasino hanno condotto uno studio sperimentale in cui, durante questa procedura di mapping intraoperatorio, è stato abbinato all’utilizzo della DES un nuovo e complesso test neuropsicologico, il real-time neuropsychological testing (RTNT), che consente la valutazione continua (ininterrotta) e in tempo reale delle funzioni cognitive. Lo studio ha coinvolto un campione di 92 pazienti suddivisi in un gruppo sperimentale – composto da 88 pazienti con tumori a basso grado – e un gruppo di controllo – costituito da 4 pazienti con neoplasie benigne. Circa 10 giorni prima dell’awake surgery, tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione diagnostica e test neuropsicologici per valutare il loro funzionamento preoperatorio. L’operazione è poi stata eseguita sotto DES e, con l’inizio della resezione, aveva inizio anche l’applicazione dell’RTNT. L’RTNT è costituito da una serie di compiti, selezionati sulla base di una serie di criteri il cui più importante è la localizzazione della lesione, che consentono una valutazione dettagliata e continua del funzionamento cognitivo. Durante l'intervento, a intervalli la DES veniva eseguita nel modo classico. Se la DES produceva un effetto positivo (ovvero causava in un sito la comparsa di un’alterazione della funzione valutata), il chirurgo interrompeva la resezione, mentre se la DES produceva una risposta negativa (ovvero non produceva alterazioni), si avviava nuovamente l’RTNT al fine di verificare l’effettiva integrità delle funzioni in corso di valutazione. L’intervento veniva interrotto nel caso in cui i punteggi ottenuti nel test mostravano una riduzione del funzionamento cognitivo del paziente maggiore del 30%.
A seguito dell’intervento chirurgico, tutti i soggetti sono stati sottoposti nuovamente a valutazione diagnostica e a valutazione per verificare la presenza di eventuali compromissioni postoperatorie. A una settimana dall'intervento, le prestazioni neuropsicologiche dei pazienti si sono rivelate coerenti con quelle rilevate attraverso l’RTNT intraoperatoria, e la maggior parte di queste erano al di sopra del 70% della performance di base, dimostrando la validità della tecnica come strumento predittivo. Inoltre, è stato confrontato il valore dell'estensione della resezione (EOR) basata sul protocollo intraoperatorio di questo studio, con l’EOR basata sull’utilizzo della sola DES. Tale confronto ha messo in evidenza come nei pazienti del presente studio l’EOR era del 95%, mentre nei pazienti operati con l’utilizzo della DES da sola, l’EOR era del 77%. Pertanto, possiamo concludere che l’RTNT utilizzata in maniera complementare alla DES, permette al chirurgo di monitorare continuamente le performance cognitive del paziente, dando così al chirurgo maggiore fiducia nell’ aumentare l’estensione della resezione e garantendo così una maggiore probabilità di sopravvivenza del paziente ed una minore probabilità di trasformazione anaplastica del tumore.
Questo studio evidenzia quindi il potenziale dell’utilizzo dell’RTNT nell’awake surgery come tecnica che potrebbe aiutare il neurochirurgo a rimuovere l’elemento potenzialmente dannoso (la massa tumorale) senza danneggiare la funzionalità del palazzo della nostra mente – la funzionalità cognitiva.
Bibliografia
Sanai, N., Mirzadeh, Z., & Berger, M.S. (2008). Functional outcome after language mapping for glioma resection. The New England Journal of Medicine, 358, 18–27.
Skrap, M., Marin, D., Ius, T., Fabbro, F., & Tomasino, B. (2016). Brain mapping: A novel intraoperative neuropsychological approach. Journal of Neurosurgery, 125, 877-887.
